Zveřejnila jej pražská Nemocnice Na Homolce při příležitosti tradičního setkání jejích pacientů.

Fibrilace srdečních síní se v naší populaci stává stále aktuálnějším tématem. Nejen řada chorob, ale také vliv stresu a především postupné stárnutí populace způsobují, že statistická čísla výskytu této nejčastější srdeční arytmie rostou.

Fibrilací srdečních síní trpí asi 2 % lidí v celé populaci, počty nemocných se ale prudce zvyšují s přibývajícími léty. Ve skupině lidí nad 65 let se již fibrilace síní vyskytují u 8 % z nich. A odhady do budoucna nejsou příliš optimistické. Podle nich by v roce 2050 mohlo v této věkové skupině trpět fibrilacemi síní až 20 % jedinců.

Cílem léčby je odstranit fibrilaci srdečních síní v jejích počátcích, protože pokud trvá déle, mění se struktura stěny srdce – přibývá vazivové tkáně a arytmie se stává chronickou. Fibrilace síní je také spojena s řadou komplikací, jako je zvýšený výskyt mozkových příhod nebo srdečního selhání.

Spousta rizik

Fibrilace srdečních síní jsou nebezpečné – často výrazně snižují kvalitu života, a navíc je provází vysoké riziko vzniku tromboembolických komplikací. Krevní sraženina může z fibrilující, tedy chvějící se srdeční síně, kde vznikne, snadno doputovat až do mozku a způsobit cévní mozkovou příhodu. Tím je přímo ohrožen život pacienta. Existují dvě řešení: odstranit fibrilaci síní nebo předcházet vzniku krevních sraženin cílenou léčbou.

Kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce patří v Evropě ale i ve světě ke špičkovým pracovištím, která zvládají léčbu fibrilace srdečních síní i prevenci tromboembolických komplikací s použitím nejmodernějších technologií. K unikátním zákrokům patří i okluze neboli uzávěr ouška levé srdeční síně, kde krevní sraženiny často vznikají. Desáté výročí prvního provedení této operace se letos stalo tématem setkání pacientů Kardiocentra Nemocnice Na Homolce.

Nejčastější arytmie

Fibrilace srdečních síní je nejčastější významnou srdeční arytmií. Vzniká následkem kroužení elektrických vzruchů v obou srdečních síních po měnících se okruzích. To způsobuje, že se stěny síní nestahují pravidelně, ale naopak chaoticky, bez jakéhokoliv řádu, pouze se chvějí. Ztráta koordinované činnosti těchto částí srdečního svalu znamená i ztrátu dobré čerpací funkce, takže krev srdcem neprotéká, jak by bylo potřebné.

Fibrilace poškozeného svalu

Fibrilace srdečních síní vzniká v důsledku porušení takzvané autonomní regulace. Zdravé srdce pracuje v potřebném rytmu, přičemž rychlost jeho stahů udávají elektrické vzruchy, jež se tvoří v takzvaném sinusovém uzlu, umístěném v pravé síni. Ze síní se se vzruch šíří dále na svalovinu komor. Pokud je tato regulace z nějakého důvodu poškozena, nastává fibrilace síní.

Vzruchy se totiž nešíří koordinovaně po srdci, ale vznikají v síních i v jiných buňkách, které tuto aktivitu správně nemají mít. Neuspořádané vzruchy způsobí síňovou arytmii.

Arytmie může nastat poté, co jsou poškozeny buňky srdečního svalu. To se stane například po infarktu myokardu, kdy jsou postižená místa srdce zhojena již ne funkčními svalovými buňkami, ale vazivovou tkání. Srdeční sval bývá postižen i u dalších onemocnění srdce, například při ischemické chorobě srdeční, při chlopenních vadách, u srdečního selhání.

Vyšší výskyt fibrilace srdečních síní prokázaly studie u pacientů s vysokým krevním tlakem (až 30 % pacientů s fibrilací síní trpí současně hypertenzí), u lidí s cukrovkou, obezitou, metabolickým syndromem či s poruchami dýchání ve spánku.

V některých případech může fibrilace síní provázet jiná onemocnění, kupříkladu nadměrnou činnost štítné žlázy. Objevuje se také u těžkých plicních chorob, při nadužívání alkoholu nebo u některých otrav.

Fibrilace zdravého svalu

Síňová fibrilace ovšem může postihnout i jinak zcela zdravé srdce. Odhaduje se, že takzvaná idiopatická fibrilace síní, která není spojena se žádnou nemocí ani s poškozením srdečního svalu, tvoří až desetinu všech případů.

Důvodem může zřejmě být současný život v neustálém stresu, který mění reakce organismu. Pod tlakem autonomního nervového systému, který má za úkol udržovat optimální vnitřní podmínky organismu a není závislý na vědomé činnosti jedince, pak dochází ke špatnému střídání aktivace a deaktivace organismu. Laicky řečeno tak vzniká prostor pro to, že se některé buňky srdečního svalu zvrhnou a začnou produkovat elektrickou aktivitu, aniž by to bylo jejich původní funkcí. Vznikají takzvané trigry, čili spouštěče, které rozjíždí fibrilaci síní u zdravých lidí.

Neléčená fibrilace se zhoršuje

Obecně platí u všech pacientů s fibrilací síní, že čím častěji se případy arytmie opakují, tím v srdeční svalovině přibývá změn, které pak dále umožňují snadnější šíření poruch rytmu. Nejprve se vyskytují jen změny na úrovni buněk, později se přestavuje sval, vznikají jizvy a arytmie tak má stále širší pole působnosti.

Případy fibrilace srdečních síní se dělí podle příčiny na:

• první dokumentovanou ataku;
• paroxyzmální, přicházející v náhle vznikajících záchvatech, jež samovolně končí do sedmi dnů. V mezidobí srdce pracuje normálně;
• perzistující, rovněž přicházející v záchvatech, které ale trvají déle než týden a leckdy je k ukončení fibrilace potřebný zákrok lékaře (tzv. kardioverze – zrušení běžící poruchy srdečního rytmu aplikací zevního výboje);
• permanentní, tedy trvale přítomné.

Příznaky fibrilace síní

Pacienti je mohou, ale také nemusí pociťovat. U každého je to individuální. K typickým příznakům patří nepravidelný, různě silný tep a bušení srdce. Dále to je dušnost, únava, přidat se mohou bolesti na hrudi či nevolnost. Jindy ale fibrilace probíhá bez příznaků a projevit se může až později svými komplikacemi, například cévní mozkovou příhodou, nebo srdečním selháním.

Vysoké riziko cévní mozkové příhody

Pohled na srdeční arytmie se významně změnil zhruba v posledních 25 – 30 letech. Existuje několik velkých studií, které prokazují souvislost fibrilace srdečních síní s dalšími závažnými zdravotními riziky.

Kupříkladu jedna z nejstarších epidemiologických studií – Framinghamská studie, která v USA běží již od roku 1945, před určitou dobou jako první prokázala, že lidé s fibrilací srdečních síní mají větší riziko cévní mozkové příhody. Potvrdila dále i to, že pokud má pacient s fibrilací síní jakoukoliv další chorobu, jeho prognóza je horší než u člověka bez srdeční arytmie.

Riziko cévní mozkové příhody souvisí s tím, že se ve fibrilujících srdečních síních značně zpomaluje krevní tok, krev zde dokonce až stagnuje, a má tendenci, aby se v ní tvořily krevní sraženiny, čili tromby. Ty se snadno mohou srdečními tepnami dostat do celého těla a doputují leckdy až k mozku, kde způsobí tromboembolickou mozkovou příhodu.

Léčba fibrilace síní – chirurgická či katetrizační

Nejlepším řešením, jak u pacientů s fibrilací srdečních síní trombózám předejít, je arytmii odstranit. U řady nemocných je možné provést operační zákrok buď otevřený chirurgický, nebo takzvanou katetrizační ablaci. Při ní kardiolog zavede do srdce vpichem do cév v třísle a na krku katetry, s jejichž pomocí pod kontrolou rentgenu aplikuje do srdce vysokofrekvenční proud. Jeho prostřednictvím zničí předem jasně diagnostikované oblasti tkáně v srdečním svalu, které jsou příčinou arytmie.

Prevence trombózy – ředění krve

U řady pacientů však fibrilaci síní ani kardiochirurgicky, ani katetrizačně odstranit z nejrůznějších příčin nelze. V takových případech se pacientům nasazuje preventivní antikoagulační léčba – dlouhodobě užívají léky proti srážlivosti krve.

Existují přesná kritéria, podle nichž kardiolog rozhodne, jak velké má daný pacient riziko vzniku trombů a jak silnou preventivní léčbu mu je třeba v rámci prevence primární nebo sekundární (pokud již centrální mozkovou příhodu prodělal) nasadit.

K faktorům, jež toto riziko ovlivňují, patří například hypertenze, postižení cév, věk pacienta, pohlaví – ženy jsou ohroženy více. Důležité je, zda pacient trpí srdečním selháním, jaké má genetické předpoklady atd.

Standardním postupem v antikoagulační léčbě je podávání léku Warfarin, který snižuje riziko tromboembolické choroby až o 65 %. Tato léčba má ovšem řadu úskalí a nemocného hodně omezuje.

Warfarin se totiž špatně snáší s řadou jiných léků, a spolu s ním je proto nelze užívat. Také má pomalý nástup účinku, jeho hladina v organismu kolísá, a tak musí pacienti docházet minimálně jednou za měsíc na kontroly. Lidé na Warfarinu rovněž musí omezit potraviny, obsahující vitamin K, jenž účinky Warfarinu blokuje.

Proto existuje snaha nahradit tuto léčbu novějšími léky. Tři nové antikoagulační preparáty jsou již v posledních letech k dispozici i na našem trhu. Prvním z nich byl dabigatran (Pradaxa), dalším pak rivoraxaban (Xarelto) a apixaban (Eliquiz). Tyto nové antikoagulační preparáty – známé pod označením NOAK – mají oproti 70 let zavedenému Warfarinu velkou výhodu, že není nutné pravidelně monitorovat jejich efekt invazivním odběrem krve a že jejich účinnost není nepříznivě ovlivňována potravou a ostatními léky.

Prevence trombózy – uzávěr ouška levé srdeční síně

Pro skupinu pacientů, u nichž nelze farmakologickou léčbu podávat, protože například trpí závažnými krvácivými stavy, nebo jsou sportovci a mají zvýšené riziko úrazů, mají kardiologové k dispozici jiné účinné preventivní řešení. Tím je okluze, čili uzávěr ouška levé srdeční síně. V Nemocnici na Homolce tento nechirurgický zákrok úspěšně provádějí již deset let.

Ouško levé síně je vývojová výchlipka, ve zdravém srdci se stejně jako celý srdeční sval i ono normálně smršťuje a velkou rychlostí vypuzuje krev dále do oběhu. Při fibrilaci síní je však tok krve zpomalen až zastaven a je prokázáno, že v oušku levé srdeční síně vzniká až 98 % nebezpečných krevních sraženin, které mohou způsobit cévní mozkovou příhodu.

Kardiologové proto provádějí minimálně invazivní zákrok, při němž ouško uzavřou a nedovolí tak krvi, aby v něm stagnovala a srážela se. Zákrok spočívá v tom, že se katetrem zavede do ouška uzávěr, čili okluder, který dutinu ouška vyplní.

Tato operace výrazně zvyšuje kvalitu života nemocných, ti nemusí riskovat komplikace léčby Warfarinem či podobnými léky, ani není třeba, aby docházeli na pravidelné každoměsíční krevní testy. Riziko cévní mozkové příhody díky zákroku klesá o 70 %.