Podrobnější přehled vhodný pro oživení paměti připravili odborníci pražské Nemocnice Na Homolce.

Léčba epilepsie je v ČR na vysoké úrovni. Máme rozsáhlou síť epileptologických ambulancí a existují tři komplexní epileptologická centra, která se zabývají diagnostikou a léčbou komplikovanějších případů. Nemocnice Na Homolce je jedním z těchto center, další jsou v pražské Fakultní nemocnici Motol a v brněnské Fakultní nemocnici u sv. Anny.

Ambulantně projde každý rok na Homolce epileptologickými poradnami více než 2 000 nemocných, dalších 250 je vyšetřeno za hospitalizace na monitorovací jednotce. Neurochirurgové každý rok operují více než 30 pacientů. Výsledky našeho centra jsou srovnatelné s jinými světovými pracovišti.

Navíc, jako jediné centrum na světě nabízíme možnost odstranění patologického ložiska v mozku, odpovědného za epileptické záchvaty, nejen klasickou operací, ale i minimálně invazivním stereotaktickým zákrokem z drobného návrtu lebky. Tento zákrok je určen pro pacienty s epilepsií, u kterých záchvat vzniká v ložisku ve spánkovém laloku. Po operaci asi 70 % nemocných zcela ztratí záchvaty.

Epilepsie je jedno z nejčastějších neurologických onemocnění. Nejde o jednu chorobu, ale o souhrnné pojmenování mnoha nemocí, jejichž společným projevem je výskyt epileptických záchvatů. Během života se epilepsie objeví u 6 z 1000 osob a každý rok je epilepsie nově diagnostikována u 45 ze 100 000 lidí.

Epileptický záchvat je náhle vznikající a většinou náhle končící porucha vědomí nebo chování, která je podmíněna epileptickým výbojem v mozku. Mozkové buňky jsou uzpůsobeny tak, aby na reakce přicházející ze smyslových orgánů či z okolních buněk odpovídaly elektrickými výboji. Pokud mozkové buňky začnou vytvářet elektrické výboje nekontrolovaně, může to mít za následek epileptický záchvat. Záchvaty trvají obvykle do dvou minut a někdy mohou být následovány pozáchvatovým stavem (např. se zmateností či přetrváním neurologických příznaků).

Projevy epileptických záchvatů jsou mnohotvárné a liší se případ od případu a někdy i při různých záchvatech u téhož pacienta. Projevují se příznaky hybnými (různé pohyby), smyslovými (zrakovými, sluchovými, chuťovými atd.) pocity, vegetativními příznaky (zblednutí, slinění atd.) a poruchami psychiky a vědomí. Příznaky se často vyskytují v kombinaci podle toho, která oblast mozku je epileptickým výbojem postižena.

Nejčastější příčiny epileptických záchvatů u dospělých:

• hipokampální skleróza (postižení tkáně spánkového laloku, viz dále)
• vrozené vady mozku
• důsledek poranění při porodu
• poranění mozku (stavy po úrazech mozku jsou zodpovědné asi za 10 % všech případů epilepsie)
• různé intoxikace
• mozkové nádory (jsou příčinou epilepsie u téměř třetiny nemocných ve věku 30 – 50 let, naštěstí se většinou jedná o nezhoubné nádory)
• stavy po mozkové cévní příhodě.

Záchvaty přicházejí u většiny nemocných zcela náhodně. U některých pacientů ale existují faktory, které epileptický záchvat provokují:

• blikavé světlo
• nevyspání
• psychicky stresující situace
• použití alkoholu či nealkoholových drog
• horečka
• u žen období okolo menstruace

Rozpoznání těchto faktorů je spolu s dodržováním zdravé životosprávy součástí doporučené léčby.

Epileptické záchvaty se dělí na

• částečné (ložiskové), které začínají v ohraničené oblasti mozku (v takzvané epileptogenní zóně)
• generalizované, které postihují symetricky obě mozkové polokoule
• někdy se záchvaty nepodaří zařadit ani do jedné skupiny.

Status epilepticus

V některých případech se stává, že záchvat nepřestává do 5 minut. Pak je nebezpečí, že bude přetrvávat i po 30 minutách, a bude tím představovat riziko poškození mozku. Tehdy se jedná o takzvaný status epilepticus. Tento stav je nebezpečný zejména, pokud se projevuje celkovými křečemi.

Diagnostika epilepsie

Diagnóza epilepsie závisí z velké části na popisu záchvatů pacientem či svědkem. Pacient přichází k neurologovi, který zjistí jeho podrobnou rodinou i osobní anamnézu. Důležité je vyloučit ostatní onemocnění, která mohou epilepsii napodobovat, či která mohou být příčinou vzniku epileptických záchvatů (např. mdloby, poruchy srdečního rytmu, psychická onemocnění, ale také nádory, cévní onemocnění mozku a řada dalších neurologických chorob). Provádí se elektroencefalografie (EEG) – vyšetření fyziologické aktivity mozku. Je-li třeba, doplní se ještě o dlouhodobou video EEG monitoraci. Ta trvá několik dní a jejím cílem je záchyt epileptického záchvatu na EEG a videu.

Důležité je vyšetření  pomocí magnetické rezonance (MR), kterou nemůže nahradit vyšetření počítačovou tomografií (CT). Nemocnice Na Homolce disponuje čtyřmi přístroji MR, pro vyšetření pacientů s epilepsií se využívá ten nejnovější o síle 3 T. Tato 3T magnetická rezonance poskytuje oproti standardním 1,5 T přístrojům mnohem podrobnější a kvalitnější obraz a dovoluje odhalit stále menší epileptická ložiska.

Speciální epileptologický protokol

Při vyšetřování epilepsie lékaři využívají speciální epileptologický protokol, který se liší od obvyklého diagnostického protokolu mozku. Odlišnost je v používání speciální 3D sekvence v T2 vážení, která zobrazí mozek ve třech rovinách po jednom milimetru, a proto se hodí k vyhledávání velmi drobných lokálních lézí, jež mohou způsobovat epileptické záchvaty. Další odlišností tohoto protokolu je cílené vyšetření hippokampu a temporálních (spánkových) laloků, protože tyto mozkové struktury bývají postiženy u nejčastějšího typu fokální epilepsie u dospělých – u temporální epilepsie.

Temporální epilepsie je epilepsie, u níž záchvatovitá aktivita vychází ze spánkových laloků a dále se dělí na dvě podskupiny podle toho, kde jsou záchvaty generovány:

• mediální temporální epilepsie vychází z vnitřních struktur spánkového laloku, často z oblasti hippokampu (právě tento druh epilepsie se v Nemocnici Na Homolce léčí unikátní stereotaktickou operací)
• laterální neokortikální epilepsie vychází ze zevní spánkové mozkové kůry.

Magnetická rezonance nenajde vždy odpověď na příčinu epilepsie. Najde ji v případě částečných, čili fokálních záchvatů, které vznikají z určitého, přesně daného úseku mozkové tkáně. Může jít o vrozenou vývojovou vadu mozkové kůry, nádory, cévní malformace a další příčiny.

Pokud se jedná o generalizovanou epilepsii, MR její příčinu nenajde.

MR se nevyužívá pouze pro vlastní diagnostiku příčin epileptických záchvatů, ale používá se i pro potřeby neurochirurgické navigace před výkony, odstraňujícími patologickou tkáň. Je nenahraditelná i jako navigace pro stereotaktické neurochirurgické výkony. V Nemocnici na Homolce je rovněž MR používána k funkčnímu vyšetření mozku, při kterém se v něm lokalizují životně důležitá centra. Tato takzvaná funkční MR pomáhá neurochirurgům, aby nedošlo během operace k poškození životně důležitých center, jako je například centrum řeči, pohybu a další. Kromě zobrazení životně důležitých center, je MR rovněž schopná zobrazit pravděpodobný průběh některých důležitých mozkových drah, jejichž grafická vizualizace je nepostradatelná před některými neurochirurgickými výkony.

Kromě MR může další část diagnostické mozaiky doplnit vyšetření PET/CT, při němž se posuzuje metabolická aktivita jednotlivých částí mozku po nitrožilní aplikaci radiofarmaka, fluorodeoxyglukózy. PET/CT patří mezi takzvané hybridní vyšetření, skládá se ze dvou částí, jednak z CT, která graficky zobrazuje anatomické struktury mozku, a jednak z pozitronové emisní tomografie (PET), jež mapuje metabolickou aktivitu v mozkové tkáni.

Léčba epilepsie

Při léčbě epilepsie, kterou je nejprve třeba přesně diagnostikovat, přicházejí v úvahu tři možnosti. Pokud je známa příčina epilepsie, například mozkový nádor, zaměřuje se terapie na odstranění této příčiny. Jestliže je příčina epilepsie neznámá nebo ji nelze ovlivnit jinou léčbou, nasazují neurologové léky zvané antiepileptika. Ta nevyléčí samotnou příčinu epilepsie, ale mají za úkol co nejvíce snížit počet epileptických záchvatů, a nejlépe je odstranit zcela.

Pravděpodobnost, že zabere první podaný lék, je zhruba 50 %, znamená to, že polovina pacientů při této medikaci nemá záchvaty. Těm, u nichž záchvaty přetrvávají, lékař zamění lék za jiný. Většina pacientů je léčena jedním antiepileptikem, asi 10 – 15 % musí ale užívat kombinaci více druhů přípravků.

Zhruba 30 % pacientů s epilepsií ale má i při užívání léků nadále záchvaty, jsou takzvaně farmakorezistentní. V těchto případech je třeba zvážit, zda nelze pacientovi pomoci nějakým neurochirurgickým výkonem. Nemocnice Na Homolce se na léčbu těchto farmakorezistentních pacientů specializuje.

Cílem vlastního chirurgického výkonu je odstranění té části mozku, ve které záchvaty vznikají, bez poškození oblastí okolních. Úspěšnost operace je závislá na místě v mozku, kde se toto ložisko nachází. Při zákrocích na spánkovém laloku je až 70 % pacientů záchvatů zbaveno, při operacích mimo spánkový lalok je úspěšnost nižší.

Existují pacienti, jejichž onemocnění je velmi závažné a záchvaty jsou dramatické, často spojené s pády a opakovaným poraňováním. U řady z nich však není možno z nějakého důvodu navrhnout operaci, která by je záchvatů zbavila. Někdy lze využít k léčbě operaci, při které se přerušují dráhy, jimiž se záchvaty šíří z jedné mozkové polokoule do druhé, což může pozměnit, zmírnit průběh záchvatů.

Ve zvlášť těžkých případech epilepsie, u kterých není naděje na zvládnutí onemocnění antiepileptiky či operací mozku, lze využít stimulaci bloudivého (vagového) nervu. To je desátý hlavový nerv, který ovlivňuje činnost řady orgánů dutiny břišní a hrudní a přenáší vjemy z útrob do mozku. Stimulace vagového nervu probíhá za pomoci stimulátoru, který je podobný kardiostimulátoru a je uložen pod kůži pod levou klíční kostí. Tento postup je účinný pouze u části pacientů, jejich onemocnění neléčí, snižuje však množství záchvatů, případně zkracuje jejich trvání.

Unikátní stereotaktická operace

Světově ojedinělou možností léčby epilepsie, kterou nabízí pouze Nemocnice Na Homolce, je léčba mediální temporální epilepsie (záchvaty se šíří z vnitřních struktur spánkového laloku) stereotaktickým způsobem. Nejčastější příčinou tohoto typu epilepsie je výše uvedená hipokampální skleróza. Ta vzniká jako důsledek poškození mozku v dětství, například dlouhými záchvaty při horečkách nebo zánětem mozkových blan. Je určena pro pacienty s jasně stanoveným, ohraničeným epileptogenním ložiskem, u nichž je šance, že odstranění ložiska znamená i vyléčení epilepsie. Operační metodu vyvinul bývalý primář Oddělení stereotaktické a radiační neurochirurgie doc. MUDr. Vilibald Vladyka. Jedná se o zásah v mozku speciální strunovou elektrodou, s jejíž pomocí provádí chirurg cílenou tepelnou destrukci tkáně, která je původcem epilepsie. Výsledky tohoto výkonu jsou srovnatelné s výsledky otevřené neurochirurgické operace, zátěž pacienta je přitom minimální.

Stereotaktická operace je taková, při níž je zásah směřován na přesně lokalizovaný cíl v prostoru – v případě epilepsie na ložisko z nějž se šíří epileptické výboje. Cíl je určený jednoznačně svými prostorovými souřadnicemi, vztaženými k referenční rovině. Ta je dána stereotaktickým rámem, jenž má pacient připevněn k hlavě. Pacient je vyšetřen na MR již se stereotaktickým rámem na hlavě a lékaři následně provedou operaci. Tenkou sondu zavádějí z malého návrtu lebky, cestu sondy mozkovou tkání mají zobrazenu na snímcích z magnetické rezonance, souřadnice místa, kam se má sonda dostat, jsou nastaveny v počítači.

Ve chvíli, kdy se sonda dostane k potřebnému místu v mozku, lékaři z ní po straně vyvedou 10 milimetrů dlouhý aktivní hrot a provedou tepelnou destrukci cíle – části tkáně spánkového laloku, zvané hipokampus. Poté hrot zasunou, sondu pootočí, hrot opět vysunou a provedou další destrukci, takto pokračují v několika etážích. Celá operace je provedena z jedné trajektorie sondy (sonda je zavedena jedním vpichem), což významně snižuje riziko komplikací a poškození normální mozkové tkáně. Z tohoto jednoho přístupu provedou likvidaci epileptického ložiska tak, že cílovou strukturu odstraní pouze částečně.

Zákrok na operačním sále netrvá déle než hodinu, operatéři provádějí v průměru 25 cílených lézí (tepelné zničení patologické tkáně), každá trvá jednu minutu. Operace probíhá pouze v místním znecitlivění, pacient je při vědomí a necítí žádnou bolest. Po zákroku je pacient ještě několik dní hospitalizován a sledován, do týdne odchází domů.

Tato stereotaktická operace začala být používána zhruba před 35 lety. Po určité pauze se k ní lékaři v Nemocnici Na Homolce, již s využitím nejmodernějších zobrazovacích metod, vrátili a v letech 2004 – 2010 takto léčili s výbornými výsledky 61 pacientů. Poté nastala pauza, daná technickými problémy (z trhu zmizela unikátní strunová elektroda, již se ale z iniciativy našich lékařů povedlo najít výrobce v Kanadě, který sondu v rámci grantového projektu znovu vyvinul). V letošním roce tedy Nemocnice Na Homolce unikátní operační výkon opět obnoví.

Neuropsychologická péče o pacienty s epilepsií

Neuropsycholog je nezbytným členem týmu epileptologického centra. Diagnóza epilepsie přináší řadu omezení v osobním i pracovním životě. Může vést k odejmutí řidičského průkazu, mnohdy ke ztrátě zaměstnání (při nutnosti směnného provozu, obsluze strojů) a tal dále. Negativní psychosociální důsledky jsou zapříčiněné špatnou adaptací na onemocnění s nutností dodržování režimu a pravidelného užívání léků, sociálním stigmatem, ekonomickými problémy atd. Zde může neuropsycholog pomoci odhalením problémových oblastí a psychoterapií.

Neuropsychologická diagnostika

U některých nemocných s epilepsií se mohou vyvinout specifické poruchy psychologické (například v oblastech pozornosti, řeči, paměti a psychomotorického tempa) a psychiatrické (např. změny osobnosti a emočního prožívání). Ty lze diagnostikovat podrobným neuropsychologickým vyšetřením. Těchto příznaků je řada a odvíjejí se od toho, kde v mozku se epileptogenní zóna nachází. Např. u pacientů s epilepsií spánkového laloku vede poškození hipokampu dominantní hemisféry k obtížím s verbální pamětí a učením a poruchám autobiografické paměti. To lze využít k lokalizaci epileptogenní zóny.

Charakter a stupeň psychologického postižení mohou také vedle dalších vyšetření (například paměťní funkční magnetická rezonance) pomoci při stanovení prognózy kognitivních změn a psychosociálního fungování po operaci.

Kognitivní rehabilitace

V pooperační fázi neuropsychologické vyšetření informuje o vývoji kognitivních schopností a celkového psychického stavu ve srovnání s vyšetřením předoperačním. Provádíme je standardně 1, 2 a 5 let po operaci. Obecně po epileptochirurgických výkonech pozorujeme mírný pokles výkonnosti v časné pooperační fázi s jeho následným postupným vzestupem, který dosahuje jeden až dva roky po operaci hodnot mírně vyšších, než před operací, přičemž významným faktorem je oblast mozku, která byla operována.

Při dlouhodobém neuropsychologickém sledování pacientů po stereotaktické operaci pozorujeme mírné zlepšení intelektové a paměťové výkonnosti. To se také podílí na celkovém zlepšení kvality jejich života.

V Nemocnici Na Homolce nabízíme pacientům s epilepsií také skupinový trénink kognitivních funkcí, při němž se zaměřujeme na specificky oslabené funkce a poskytujeme postupy pro jejich zlepšení. Nejčastěji se využívá několikatýdenního tréninkového programu (6-12 týdnů) s více lekcemi během jednoho týdne. Délka lekcí bývá 60-90 minut v závislosti na kognitivním a tělesném stavu pacientů.

Text připravili odborníci z pražské Nemocnice Na Homolce:

Doc. MUDr. Roman Liščák, CSc. , primář oddělení stereotaktické a radiační neurochirurgie

MUDr. Zdeněk Vojtěch, Ph.D., neurologické oddělení

MUDr. Hana Malíková, Ph.D., radiodiagnostické oddělení

PhDr. Lenka Krámská, Ph.D., oddělení klinické psychologie

Čtěte také: Elektrody v mozku by měly včas varovat před epileptickým záchvatem