Souvislosti robotických operací z pohledu primáře oddělení cévní chirurgie Nemocnice Na Homolce v Praze Petra Štádlera.

(Následující rozsáhlý text vychází z informací Nemocnice Na Homolce. Jeho stručný výtah najdete zde.)

Oddělení cévní chirurgie Nemocnice Na Homolce vzniklo v roce 1990 a poskytuje komplexní péči pacientům s cévně-chirurgickými onemocněními. Zabývá se diagnostikou a léčbou onemocnění cévního systému, především zúžení či neprůchodnosti cév v důsledku postižení aterosklerózou, a dále poranění tepenného a žilního systému (mimo oblasti koronárních tepen, vzestupné aorty a oblouku aorty, které jsou doménou oboru kardiochirurgie). V současnosti je největším pracovištěm svého druhu v České republice.

Široká škála operací

Provádějí se zde operace od těch nejjednodušších jako je chirurgická léčba křečových žil až po ty nejnáročnější akutní výkony, kdy jde bezprostředně o život – příkladem může být řešení masivního krvácení z velkých cév. Toto centrum nemá spádovou oblast, působí jako superkonsiliární centrum pro celou Českou republiku. Soustřeďují se zde tedy komplikovaní nemocní, mnohdy po opakovaných předchozích operacích.

Spektrum metod, které jsou zde k dispozici, těžko hledá konkurenci. Zdejší chirurgové provádějí operace větví oblouku aorty, operace hrudní a břišní aorty včetně výdutí, rekonstrukce tepen zásobujících nitrobřišní a retroperitoneální orgány, operace tepen zásobujících končetiny, operace varixů dolních končetin či unikátní transplantace cévních štěpů při řešení infekce cévních protéz.

„Vždy máme na mysli, aby nutný chirurgický zásah do pacientova organismu byl co nejšetrnější,“ říká primář oddělení docent MUDr. Petr Štádler, Ph.D.

S tím souvisí důraz na miniinvazivní postupy. Ty jsou sice náročnější na technologické vybavení a většinou i na erudici chirurga, správně vybraní pacientům z nich ale mají prospěch – může jít o výkony, při kterých se lékaři na místo zásahu dostávají přístupem přes vnitřek cévy (tzv. endovaskulární operativa), laparoskopické a robotické operace a v některých případech o kombinace s klasickými otevřenými operacemi.

Tři stovky pacientů robotické chirurgie

Mezi programy, které toto pracoviště rozvíjí na špičkové úrovni, patří roboticky asistovaná chirurgie – takto zde do února 2014 odoperovali již více než 300 pacientů, což je největší soubor na světě.

Nedá se přitom říci, že se v tomto případě jedná se o klasického robota v užším slova smyslu – tedy zařízení, které samostatně, bez asistence člověka provádí nějaký výkon. Operaci stále dělá chirurg, robot však přesně přenáší jeho pohyby, odstraňuje výchylky dané třesem ruky a umožňuje takovou manipulaci s nástroji, které lidské zápěstí není schopno. Robotické operační systémy umožňují provedení chirurgického zákroku v takové kvalitě a s takovou přesností, které není člověk, operatér, schopen jinak dosáhnout.

Místo jizvy po řezu skalpelem je na povrchu těla pacienta jen několik vpichů. „Robotická chirurgie konečně umožnila cévním pacientům využít všechny výhody miniinvazivní chirurgie, jak je známe z všeobecné chirurgie, gynekologie či hrudní chirurgie. Vedle výborného kosmetického efektu se jedná hlavně o zkrácení doby pobytu v nemocnici a hlavně rychlý a plnohodnotný návrat do běžného života,“ vysvětluje docent Štádler, Ph.D.

Nejčastěji výkon za asistence robota lékaři doporučí nemocným, kteří potřebují rekonstrukci aorty, což je největší a nejdelší tepna v těle savců včetně člověka, která jde ze srdce přes hrudník do břicha a rozvádí krev z levé srdeční komory do celého těla pomocí systému větvících se tepen. Aorta může být buď postižena výdutí, to znamená, že se na ní vytvoří významné patologické rozšíření, anebo naopak pacienta ohrožuje její přílišné zúžení v důsledku kornatění cévní stěny. Jednou z výhod takového postupu je nižší výskyt komplikací. Po klasické operaci břišní aorty musí třicet procent nemocných znovu na sál, protože se jim udělá kýla v jizvě, to u robotické chirurgie zcela odpadá. S výhodou je možné používat tuto metodu i u obézních pacientů, kde je klasický výkon technicky náročný a často se vyskytují komplikace při hojení rány Některé pacienty, kteří absolvovali roboticky asistovaný výkon na aortě, překládáme již druhý den na jednotku intermediární péče. To by u nemocných po otevřeném výkonu nebylo možné, ti zůstávají na JIP několik dní, i když nedojde ke komplikacím,“ popisuje docent Štádler.

Výdutí aorty jsou častěji postiženi muži, u kterých výskyt tohoto onemocnění významněji stoupá ve věku nad 60 let.

„Hlavní nebezpečí spočívá v riziku prasknutí výdutě aorty, které představuje 80 až 90 procentní úmrtnost. Polovina lidí umírá na místě, polovina z těch, co nezemře, zemře dříve, než se dostane na operační sál. Na operačním sále se pak dále podaří zachránit opět jen kolem padesáti procent operovaných,“ uvádí docent Štádler.

Robotický tým Oddělení cévní chirurgie Nemocnice Na Homolce vypracoval vlastní operační postupy pro robotické cévní operace. Má za sebou některé ojedinělé výkony a i z nich pacienti jednoznačně profitovali. Šlo například o řešení aneurysmatu na tepnách zásobujících ledviny nebo slezinu. Jako první na světě provedli lékaři z Homolky složitou operaci, kdy najednou řešili výdutě břišní aorty a obou pánevních tepen.

„Takovým unikátním příkladem může být třeba nemocná, která v důsledku vrozené vady měla šesticentimetrovou výduť na nitrohrudní tepně – tato drobná céva má normálně průsvit tři milimetry.

Operovat ji klasickým postupem by znamenalo rozříznout hrudní kost a otevřít hrudník – to by bylo mnohem bolestivější, zůstala by jí jizva, bylo by vyšší riziko infekce.

Pracovní neschopnost by byla v řádu měsíců. Po robotické operaci tato paní šla čtvrtý den domů a do tří týdnů byla zpátky v práci,“ říká docent Štádler s tím, že ne vždy nemocní dostanou relevantní informace o možnostech robotické chirurgie od svých lékařů.

Málo invazivní výkony

„Jeden náš pacient přišel na kontrolu měsíc po robotické operaci, pooperační průběh byl v jeho případě naprosto v pořádku. Velmi opatrně se zeptal, jestli jsme mu opravdu tu výduť břišní aorty operovali. Jeho praktický lékař mu totiž řekl, že něco takového není možné – že by musel mít na břiše dlouhý řez a ne jenom šest vpichů,“ popisuje.

Zkušenosti z Homolky ukazují, že robotické výkony v cévní chirurgii jsou pro pacienta nejen šetrné, ale i bezpečné. „I když jde většinou o závažné operace, z našich nemocných operovaných robotem zemřel v souvislosti s výkonem jeden jediný pacient, a to na plicní komplikace, samotný zákrok na aortě důvodem úmrtí nebyl.“

Oddělení cévní chirurgie Nemocnice Na Homolce je také jedním z mála evropských pracovišť, která mají zkušenost s laparoskopickými operacemi. Ty jsou pro chirurga mimořádně náročné a dlouho trvá, než operatér získá potřebnou erudici.

„Před lety se nám podařilo navázat spolupráci s profesorem Dionem z Kanady. Ten nám pomohl naše zkušenosti ze všeobecné laparoskopické chirurgie transformovat do cévní operativy, já sám jsem na jeho pracovišti mohl absolvovat tříměsíční stáž. V roce 2003 jsme pak na Homolce udělali první laparoskopickou operaci pánevní tepny. Pár let před tím několik takových výkonů provedli v Ostravě, ale vzhledem k technické obtížnosti od toho ustoupili. Inovovali jsme operační přístup, poněkud jsme ho zjednodušili a díky tomu se výkony mohly zkrátit. V době, kdy se objevila robotická chirurgie, jsme tak měli zkušenost s 56 laparoskopickými operacemi, což byla výhoda. Chirurg při roboticky asistovaném výkonu musí mít zažitou základní orientaci v operačním poli, i když je nemůžeme sledovat přímo, ale přes optickou techniku.“

Z technického hlediska je největším přínosem robotiky rychlost zhotovení cévní spojky – anastomózy. Docent Štádler vysvětluje, že spojování (sešívání) přerušené cévy vyžaduje určitý čas. Během něj je proud krve přerušen svorkou, tkáně jsou tedy po nějaké době ohroženy nedostatkem kyslíku.

„Horní hranice u aorty je kolem dvou hodin, kolem ní jsme se u laparoskopie pohybovali. Robot nám umožňuje snížit tuto kritickou dobu na čas srovnatelný s otevřenou operací, výhody miniinvazivního přístupu ale zůstávají. Bereme si tedy z obou přístupů – otevřeného i laparoskopického – to lepší.“

Útlum robotických operací

V poslední době je však cévní robotický program v útlumu – v roce 2013 podstoupilo na Homolce takovou operaci jen 21 pacientů. Příčiny propadu přitom nejsou odborné, ale čistě ekonomické.

„Roboticky asistované výkony se staly obětí v boji za úspory ve zdravotnictví – hovořilo se o nich jako o symbolu zbytečného plýtvání. Tento příklad ale často používali lidé, kteří se nikdy k této operativě sami nepřiblížili, nemohli tedy vidět její přínos. Je to nesmyslný přístup a naši pacienti na to doplácejí. Paradoxem je, že jako důvod blokace robotických výkonů v cévní chirurgii jsou uváděny vysoké náklady. Když se ale propočtou skutečně všechny náklady na výkon včetně pooperačního průběhu, vyjde nakonec robotická operace levněji. Samotný výkon je dražší, protože se u něj používají nástroje, které mají omezenou dobu použití a po několika pacientech se musí měnit za nové. Nikdo se už ale nezabývá například tím, že pobyt na JIP je kratší a už vůbec nikdo se nezabývá třeba délkou pracovní neschopnosti, protože to už jsou peníze, které nejdou ze zdravotního pojištění, ale ze sociálního. Je to prostě jiný balík peněz,“ shrnuje primář Štádler.

V současné době se lékaři na úhradě této léčby se zdravotní pojišťovnou domlouvají u každého pacienta zvlášť, což je ale nekoncepční řešení, které vyžaduje neúměrné množství času a energie.

***

Program robotické cévní chirurgie z Nemocnice Na Homolce si získal odbornou pozornost a renomé v zahraničí. Robotickou cévní operativou se Nemocnice Na Homolce zařadila mezi přední světová pracoviště tohoto typu a působí v tomto oboru jako mezinárodní školicí centrum.

***

Doc. MUDr. Petr Štádler, Ph.D., je průkopníkem v roboticky asistovaných cévních operacích v Evropě i v zámoří, školí lékaře po celém světě včetně USA. Je předsedou podvýboru pro robotickou cévní chirurgii americké společnosti pro miniinvazivní robotiku (Minimally Invasive Robotic Association) se sídlem v Los Angeles. Je rovněž čestným členem Polské chirurgické společnosti. V dubnu 2012 provedl vůbec první robotické cévní operace v Indii v prestižní nemocnici Sir Ganga Ram Hospital v New Delhi, vyučoval postupy roboticky asistovaných operací cév i v USA, Polsku, Rusku, Jižní Koreji a aktuálně se připravuje na spolupráci s kolegy ve Velké Británii. Za rozvoj robotické operativy získal řadu mezinárodních ocenění, například cenu SCVS (Americké společnosti pro cévní chirurgii).